A szisztémás lupus erythematosus az autoimmun betegségek közé tartozik, tehát hátterében az immunrendszer kisiklása áll. Megfelelő magyar megfelelője nincs a betegségnek, ha szó szerint lefordítjuk a latin kifejezést, akkor az egész szervezetet érintő vörös bőrelváltozásokkal kísért farkas betegségnek lehetne lefordítani ((szisztémás=egész testet érintő, lupus=farkas, erythematosus=vörös bőrelváltozásokkal kísért), de általában a latin rövidítését használjuk: SLE. Kizárólag bőrérintettség esetén elfogadott a bőrfarkas kifejezés is.
Az SLE az egyik legsokarcúbb immunrendszeri betegség – az összes szervrendszert megtámadhatja, és igen furcsa tüneteket produkálhat. Emiatt felismerése gyakran nehéz, de hozzáértő szakember a tünetek mozaikjából rögtön összerakja a diagnózist.
Kialakulásában szerepet játszó tényezők
Általában fiatal nőkben jelentkezik. Szükséges hozzá egy öröklött genetikai hajlam, amelynek talaján egy fertőzés (vírus, baktérium), vegyszer, dohányzás, napsugárzás, hormonrendszeri eltérés stb. kihozhatja a tüneteket. A betegség lényege, hogy a sejtek gyorsabban pusztulnak a normálisnál ismeretlen okból (például egy vírus fertőzés vagy UV-sugárzás miatt). A sejtpusztulás következtében a sejt anyagai mint például az örökítő anyag (DNS) és az örökítő anyaghoz kötődő fehérjék kikerülnek a sejtből, szabaddá válnak a szövetekben. Normál esetben ezek az anyagok soha nem válnak szabaddá, hanem a sejtben “becsomagolva” lebontja a szervezet őket. Az elhalt, szabaddá vált sejtalkotókat azután az immunrendszer idegennek tekinti – főként abban az esetben, ha az immunrendszer amúgy is rosszabbul működik egy öröklött hajlam miatt. Az immunrendszer támadást indít: gyulladásos anyagokat, ellenanyagokat termel a saját sejtalkotóink ellen. Ezek az ellenanyagok a sejtalkotókkal úgynevezett immunkomplexet képeznek. Az immunkomplexek lerakódnak számos szervünkben (pl. a bőrben, vesében, erekben, ízületekben stb.), és ott gyulladást idéznek elő az immunrendszeri sejtek közreműködésével. Mivel a megtámadott sejtalkotók szinte minden sejtünkben megtalálhatóak, ezért vannak ennyire sokszínű, minden szervet érintő tünetei a betegségnek.
Tünetek
Igen szerteágazó tünetei vannak a betegségnek, gyakorlatilag minden szervünk érintett lehet.
Leggyakrabban a bőrön jelennek meg változatos elváltozások – általában vöröses bőrtünetek a legkülönbözőbb külalakkal. Megjelenhetnek hevenyen, illetve idült formában. Tipikus a pillangószárny vörösség, amely az orr két oldalán az orcákon a pillangó szárnyaihoz hasonló vöröses elváltozás. A fénynek kitett helyeken (dekoltázs főként) szintén bevörösödhet a bőr (ezt nevezik fényérzékenységnek). Testszerte is megjelenhetnek hirtelen kezdettel 1-2cm-es vöröses kiütések. Kör alakú, hámló, vörös, több centiméter átmérőjű elváltozások is kialakulhatnak, melyek a pikkelysömörhöz hasonlíthatnak. Az ujjakon fagyáshoz hasonló elváltozások is előfordulhatnak. Gyakran a bőrgyógyász állítja fel a diagnózist.
Az ízületek is begyulladhatnak: főként a kéz kisízületei (ujjak) szimmetrikusan mindkét kézen beduzzadhatnak, esetleg csak fájdalmassá válnak duzzanat nélkül. Jellemző a reggeli ízületi merevség, amely legalább fél óráig tart. Idővel a gyulladás deformálhatja a kezeket, de az ízületet alkotó csontot nem bántja a rheumatoid arthritis-szel (sokízületi gyulladás) ellentétben.
Gyakori a fogyás, hajhullás (törékeny, fénytelen hajszálak, foltos hajhullás hegesedés nélkül), a száj- és orrnyálkahártyán fekélyek jelenhetnek meg.
A mellhártya és a szívburok is begyulladhat, ott folyadék jelenhet meg. Tünetileg nehézlégzés, tüdőgyulladás, szívtáji fájdalom, ritmuszavar formájában nyilvánulhat meg. A szívbillentyűkön is megjelenhet gyulladás, ami a szív működését rontja.
Az egyik legsúlyosabb tünet, ha a vese is érintetté válik. Gyakran tünetszegény a vese gyulladása, emiatt mindig gondolni kell rá SLE esetén, mert megfelelő kezelés nélkül veseelégtelenséget okozhat hosszú távon. A legegyszerűbben a veseműködést mutató karbamid, kreatinin emelkedéséből, illetve a vese szűrő fokának (GFR) csökkenéséből látható. Korai jelként fehérje jelenik meg a vizeletben, ami megelőzi a vesefunkció beszűkülését. Egészségesekben a vese nem ereszti át a nagy méretű anyagokat – fehérjéket – a vizeletbe, SLE-nél a gyulladás miatt viszont igen. Rutin vizelet vizsgálatnál a vizelet fehérje pozitivitás (kereszttel jelölik), a fehérje-kreatinin hányados meghatározás hívja fel a figyelmet, illetve 24 órás vizeletfehérje-méréssel pontosan ki lehet mutatni a fehérje-eresztés mennyiségét (500mg felett már kóros). A vizelet üledékben megjelenő, oda nem illő “sejtmaradványok” (pl. vörösvértest cilinderek) szintén kórjelzőek. Időnként hevenyen is kialakulhat veseelégtelenség, amely agresszív kezelést igényel.
Az SLE másik súlyos szövődménye a vese mellett az idegrendszeri érintettség. Igen szerteágazó formában jelentkezhet: előfordulhat agyhártyagyulladás, agyi érgyulladás, epilepsziás roham, fejfájás, aluszékonyság, eszméletlen állapot, memóriazavar, hangulatzavar, depresszió, hallucináció, az agyidegek gyulladása (pl. látászavar, kettőslátás), a gerincvelő gyulladása miatt felső/alsóvégtagi izomgyengeség, izombénulás, járászavar, idegkárosodás (polyneuropathia) miatt a kezeken, lábakon érzészavar zsibbadás, égő érzés, érzéketlenség formájában.
Vérképzőszervi eltérések is előfordulhatnak: a vérben a sejtalkotók száma csökkenhet az immunrendszer támadása miatt (alacsony fehérvérsejtszám, limfocitaszám, vörösvértestszám, vérlemezkeszám).
Az immunrendszer kisiklását speciális ellenanyagok megjelenése mutatja. A leginkább SLE-re jellemző az antinukleáris antitest (ANA) pozitivitása (1:200-as hígítás a mérvadó). Az ANA ellenanyag egy gyűjtőfogalom, sok-sok ellenanyag tartozik közé, amelyek szintén pozitívak lehetnek SLE-ben, például anti-Sm, anti-riboszoma, anti-PCNA stb. A duplaszálú örökítő anyag elleni ellenanyag (dsDNS) szintén jellemző SLE-re, ráadásul vérszintje összefüggést mutat a betegség aktivitásával. A betegség kialakulásában szerepet játszó immunkomplexek hatására elfogy a vérben az úgynevezett komplementfehérjék szintje, ezért alacsony C3, C4 komplementszint mérhető aktív SLE betegségben. Az immunrendszer gyakran megtámadja a vörösvértesteket, ezt a Coombs teszttel (direkt Coombs pozitivitás a laborleleten) lehet kimutatni.
SLE-vel gyakran társul másodlagosan szem- és szájszárazság Sjögren-betegség képében.
Másik társuló betegség az úgynevezett antifoszfolipid szindróma. Az antifoszfolipid szindróma lényege, hogy a véralvadásért felelős sejtek és fehérjék ellen szintén létrejön immunrendszeri védekezés, emiatt magától is megalvad a betegek vére a visszerekben, esetleg életfontos verőerekben. A tünetek közé tartozik az ismétlődő mélyvénás trombózis, a szélütés (stroke), a szívroham – gyakran fiatal egyéneknél. Fiatal nőkben meddőség, ismétlődő vetélések, koraszülés, kóros terhesség hívhatja fel a figyelmet. A vérben speciális ellenanyagok mutathatók ki a véralvadásért felelős fehérjék (foszfolipidek) ellen: anti-kardiolipin, anti-beta2glükoprotein (rövidítve B2GPI), lupus antikoaguláns. Extrém ritkán egyszerre több életfontos szervben is megalvadhat a vér, ami életet veszélyeztető állapot, katasztrófa antifoszfolipid szindrómaként ismert.
Diagnózis
A diagnózist nagyban segíti egy többpontos feltétel rendszer, amely tartalmazza az SLE legjellemzőbb tüneteit szervrendszerenként pontokba szedve. Az SLE akkor diagnosztizálható, ha legalább 4 feltétel teljesül (legalább 1 laboratóriumi jel és 1 klinikai tünet) vagy ANA/dsDNS pozitív betegben a vesemintavétel SLE-s vesebetegséget igazolt.
Kezelés
A kezelés attól függ, hogy mennyire aktív a betegség, azaz melyik szervrendszert és mennyire támadja meg az immunrendszer.
Enyhe bőrtüneteket a bőrgyógyász gondoz külsőleg használható szteroidos gyulladáscsökkentő krémekkel.
Nem életfontos szerveket érintő tünetek esetén az immunrendszer működését gátló gyógyszereket indítunk. De amíg azok elérik hatásuk (1-3 hónap), áthidaló kezelésként szteroidgyulladáscsökkentőt (medrol) adunk, amely rögtön hat, de hosszú távon nagyon-nagyon sok mellékhatása van (cukorbetegség, magasvérnyomás-betegség, csontritkulás, gyomorfekély, szürke- és zöldhályog, bőr elvékonyodása, fertőzéshajlam, izomgyengeség stb.). Sokszor sajnos az immunrendszerre ható gyógyszereket nem elégségesek a tünetek kontrollálására, és ilyenkor is rákényszerülünk, hogy kis adagban, fenntartó kezelésként szteroidot adjunk.
Az SLE egyik alappillér gyógyszere a Delagil, és a legenyhébb eseteket igen hatékonyan megfogja A betegség kórélettanába, a sejtelhalásba szól bele. Egyedüli mellékhatása, hogy hosszú idő alatt lerakódik a szem látóhártyájára, és ott látászavart idéz elő, ezért rendszeresen (évente, félévente) szemészeti kontroll szükséges, amellyel igen korán kiszűrhető, ha elindult a szemkárosodás, és a gyógyszer leállításával megakadályozható az.
Ízületi érintettség esetén gyakran használjuk a Trexant (metotrexát) a rheumatoid arthritishez hasonlóan. Ritkán vérkép és májenzim eltérés lehet a mellékhatás, amely folsav pótlásával kivédhető, illetve a gyógyszer elhagyásával megszüntethető.
Több szervrendszert érintő, súlyosabb esetekben (például vérképzőszervi eltérések, súlyos bőrtünetek stb.) az első választás az Imuran (azatioprin), amely jótékony hatású a legtöbb tünetre, és kordában tartja a betegséget. Szedésénél a vérképet, máj és veseműködését kell ellenőrizni.
Alternatívaként megpróbálható még a ciklosporin (SandImmun), amely az Imuranhoz hasonló hatású. Mellékhatásként megemelheti a vérnyomást, fokozhatja a szőrnövekedést, és a fogíny megvastagodását idézheti elő.
A legagresszívebb kezelést a vese és az idegrendszer érintettsége esetén alkalmazzuk. Ilyenkor infúzió formájában nagy adag szteroidot és ciklofoszfamidot adunk, amely lórugásként gátolja az immunrendszer működését. Általában havonta adjuk, általában 6 alkalommal, majd a tünetek lezajlásával fenntartó kezelésként Imuranra és kis adagú szteroidra váltunk. A ciklofoszfamid sajnos károsítja a nemi szerveket, és negatívan hat a termékenységre ezáltal. Hányingert, véres húgyhólyag gyulladást idézhet elő, de ezeket a tüneket megfelelő gyógyszerekkel ki lehet védeni.
A ciklofoszfamid helyettesítésére egyre inkább kezd elterjedni a mikofenolát – nagy nemzetközi vizsgálatok egyenértékűnek találták a ciklofoszfamiddal, viszont kevesebb a mellékhatása, és tablettában szedhető.
A biológiai terápiák közül a B-sejteket (immunrendszeri sejt) gátló rituximab (MabThera) ellenanyaggal kapcsolatban szintén igen kedvező eredményekről számoltak be esettanulmányok súlyos esetekben (vese-/idegrendszeri érintettség pl.), bár a gyógyszervizsgálatok nem bizonyították hatásosságát, valószínűleg a rossz vizsgálati tervezésnek köszönhetően.
Az ízületeket érintő, nem túl súlyos SLE-ben elérhető egy másik biológiai terápiás lehetőség, a belimumab (Benlysta) is, amely szintén a B-sejtekre hat, de a rituximabtól eltérően más támadásponton.
A nem gyógyszeres kezelés közül kiemelendő, hogy az SLE-s betegek nagy része fényérzékeny, ezért magas faktorszámú fényvédő krémek, a bőr megfelelő ruhával való takarása, a tűző nap kerülése javasolt.
Az immunrendszer egyik legfőbb szabályozó vitaminja a D-vitamin. A legtöbb autoimmun beteg vérében alacsony D-vitamin-szint mérhető. Ezért igen fontos a megfelelő D-vitamin pótlás, naponta akár 2000NE bevitel formájában.
A szteroid gyulladáscsökkentők mellékhatásának csökkentésére gyakran gyomorvédők szedése, a csontritkulás megelőzésére kalcium és D-vitamin pótlása javasolt.
Társuló antifoszfolipid szindróma esetén a tünetektől függő véralvadásgátló használata is igen fontos (acetilszalicilsav/Aspirin protect/, kis molekulasúlyú heparin típusú vérhígító /Clexane/ vagy K-vitamin ellenható vérhígító /Syncumar, Marfarin/).