A spondylarthritisek a gerinc gyulladásával (spondyl=csigolya, arthritis=ízületi gyulladás) járó reumatológiai betegségek nagy csoportja. A gerinc gyulladása általában a gerinc alsó részéről, azaz a keresztcsonti ízületről indul, és terjed felfele a csigolyák és az azokat összekötő szalagok mentén. A gerincet érintő gyulladás elcsontosodást idéz elő, ami hosszú távon a gerincoszlop elmerevedéséhez vezet. A gerinc mellett egyéb ízületek is érintettek lehetnek: vállak, könyökök, csuklók, kéz kisízületek, csípők, térdek, bokák, láb kisízületek – általában a test két oldalán aszimmetrikusan egy-egy ízület gyullad be.
A spondylarthritisek nagy csoportjába több betegség tartozik: a pikkelysömörhöz (hámló, vörös bőrelváltozások) társuló ízületi gyulladás (arthritis psoriatica), a fertőzéseket követően kialakuló ízületi gyulladás (reaktív arthritis, Reiter-kór), a gerinc elmerevedésével és elcsontosodásával kísért Bechterew-kór (spondylitis ankylopoetica), a gyulladásos bélbetegségekhez (colitis ulcerosa, Crohn-betegség) társult ízületi gyulladás (enteropathiás arthritis), a fiatalkori gerincízületi gyulladás (juvenilis spondylarthritis), a szemgyulladáshoz társuló ízületi gyulladás (akut anterior uveitis) és az egyéb csoportba nem sorolható nem differenciált gerincízületi gyulladás.
Kóroki tényezők
Kialakulásukban számos tényező játszik szerepet. Jellemző a genetikai fogékonyság: a HLA-B27 genetikai kódot (allél) hordozókban gyakrabban jelenik meg a betegség. A férfiakban szintén magasabb az előfordulása, és apáról fiúra átadódhat a hajlam. Általában genetikailag fogékony egyénekben egy környezeti tényező hatására alakul ki a betegség. Ilyen környezeti tényezők például a fertőzések (húgyivari, emésztőrendszeri), amelyek az immunrendszert megbolygatják. A genetikai anyagunk tele van hibákkal, amelyek évekig, akár életünk végéig rejtve maradhatnak. De ha jön egy vírus/baktérium, az előhívhatja a hibát, és betegséget okozhat. A számítógépünkhöz hasonlítanám: a számítógépünkön levő operációs rendszer, a Windows általában jól működik, futnak rajta a programjaink. A Windows mögött azonban hatalmas mennyiségű programkód íródott, hogy egységesen, egymással összehangoltan műküdjön a rendszer. A programkódban természetesen vannak apró hibák elrejtve, hiszen emberek írták, és ekkora mennyiségű adatot nem lehet átlátni, és tökéletesre/hibátlanra írni. A rendszer általában tökéletesen működik, de már mindannyiunknál volt olyan, hogy “lefagyott” a gép egyik pillanatról a másikra, vagy feltelepült egy frissítés, felraktunk egy új programot, vagy jött egy kártevő vírus, és nem indult el a gépünk többet. Megfelelő dolgok együttállása esetén tehát előjönnek a rejtett hibák az addig látszólag jól működő rendszerben. Ugyanígy a mi emberi genetikai kódunkban is apró hibák vannak, amelyek csak megfelelő tényezők együttállása esetén jönnek elő: például egy vírus/baktérium fertőzés olyan körülményeket idéz elő, ami megbolondítja a fő védekező rendszerünket, az immunrendszert. Ilyenkor az immunrendszer nem a régi módon működik, a saját szöveteinkről, szerveinkről úgy gondolja, hogy nem a sajátunk, hanem ugyanúgy idegen, mint a vírus vagy baktérium, és megtámadja azt. Ezt autoimmun folyamatnak (tehát a saját testünk elleni védekezésnek) hívjuk. Az autoimmun reumatológiai betegségeknél az ízületeket támadja meg az immunrendszerünk.
A spondylarthritisek egyik csoportjába a fertőzést követően jelentkező, azaz reaktív gyulladások tartoznak. Ilyen esetben egy húgyúti fertőzés (pl. Chlamydia trachomatis által okozott húgycsőgyulladás, here- vagy mellék-heregyulladás), vagy egy hasmenéssel kísért bélhurut (Salmonella pl.) baktériumai megbolygatják az immunrendszert, és néhány héttel a fertőzés lezajlása után begyulladnak az ízületeink. Mivel maga a baktérium már nincs a szervezetben, csak az általa okozott zavar, ezért antibiotikumot nem kell, nem is szabad szedni, és hatástalan. A gyulladásos bélbetegségek (colitis ulcerosa, Crohn-betegség), a pikkelysömör, a heveny elülső szemgyulladás (akut anterior uveitis) egyaránt olyan betegségek, amelyekben az immunrendszerünk megzavarodott, és a saját szöveteinket támadja (a beleket, a bőrt, a szemet). A megbolydult immunrendszeri sejtek azonban eljutnak távoli helyekre, azaz az ízületeinkbe, és megtámadják azokat, ott is gyulladást okoznak.
Tünetek
Megkülönböztetjük a gerincérintettséggel járó axiális, és az egyéb ízületeket érintő perifériás változatot. Gerincérintettség esetén gyulladásos jellegű derékfájdalomra panaszkodik a beteg. Ennek jellemzői: hajnalban, azaz az éjszaka második felében nagy deréktáji fájdalomra ébredés; reggel a deréktájon merevségérzés, amely hosszabb idő alatt múlik; a fájdalom mozgásra javul, pihenésre azonban nem; a gyulladáscsökkentők nagyon jól elmulasztják a fájdalmat. A laborleletben a gyulladásos értékek általában magasak (süllyedés, CRP). A legelső tünetek 45 éves kor alatt indulnak, tehát fiatal korban, és általában férfiakon.
A derékfájdalom mellett a gerinc egész hosszán (a keresztcsonttól egészen a nyakig) jelentkezhet gyulladásos fájdalom és merevségérzés. Emellett a bordakosarat alkotó ízületek is begyulladhatnak (elöl a szegycsont és bordák találkozási pontjai, hátul a gerinc és a bordák csatlakozása), ami a mellkaskitérés csökkenése miatt légzési nehezítettséget és légzés közbeni fájdalmat okozhat.
A perifériás gyulladás esetén az ízületek aszimmetrikusan gyulladnak be a test két oldalán: egy-egy ízület itt is, ott is (pl. jobb váll, bal térd). A vállak, könyökök, csuklók, csípők, térdek, bokák begyulladhatnak, duzzadttá válhatnak, illetve a kéz- és láb kisízületei szintén. A kéz-láb ízületek általában az ujj teljes hosszában gyulladnak be – ezt nevezik kolbászujjnak, mert vastag, piros kolbásszerű az ujj. Az ízületi gyulladás mellett az íntapadások is gyulladásba kerülhetnek: Az izmok rugalmas inakkal csatlakoznak a csontokhoz – spondylarthritisekben a csonton való íntapadási hely szokott begyulladni (például az Achilles-ín végén a sarok, a könyöktáj).
A pikkelysömörös ízületi gyulladás több formában jelentkezhet: kolbászujjként egy-egy ujj teljes hosszában gyulladt, érintheti az ujjak legutolsó ízületeit a körmök pikkelysömörével, illetve előfordulhat szimmetrikusan, mindkét kézujjak ízületeit érintő gyulladás (ilyenkor a legutolsó ujjízület nem gyulladt).
A kísérő pikkelysömör tünetei: testszerte, vagy csak a köldök belsejében, a farpofáknál, a hajas fejbőr területén hámló, vörös, kiemelkedő foltok. A körmök pöttyözöttek, elszíneződtek, mintha gombásak lennének.
A gyulladásos bélbetegség esetén hasmenés, véres hasmenés, hasi fájdalom jelentkezik. Az ízületi tünetek évekkel megelőzhetik a pikkelysömört, illetve a bélbetegséget.
A heveny elülső uveitis (szemgyulladás) a szem égő érzésével, vörösségével, fájdalmával jár, esetleg fájdalommentes látásromláshoz vezet.
Diagnózis
Egy nemzetközi munkacsoport (ASAS) egy igen összetett, de a diagnózist nagy mértékben segítő osztályozási rendszert dolgozott ki. Megkülönböztetik a gerincet (axiális változat) és a perifériás ízületeket érintő formákat.
Gerincérintettség diagnózisa esetén ha 45 évesnél fiatalabb egyén legalább 3 hónapja fennálló derékfájdalommal érkezik, akkor a következőket kell számba venni: MR vagy röntgen vizsgálat gyulladást mutat-e a keresztcsonti ízületnél; van-e gyulladásos jellegű derékfájdalom; HLA-B27 genetikai kódot hordoz-e abeteg; a gyulladásos értékek magasak-e; társul-e pikkelysömör, gyulladásos bélbetegség, szemgyulladás (uveitis); nem szteroid gyulladáscsökkentők jó hatásúak-e, családban fordult-e már elő spondylarthritis; van-e perifériás ízületi gyulladás, az íntapadás gyulladt-e, van-e kolbászujj.
Perifériás gyulladás esetén ha a beteg ízületi, kolbászujjszerű vagy íntapadási gyulladással érkezik, vizsgálni kell, hogy a családjában volt-e spondylarthritis, volt-e már a betegnek valaha gyulladásos jellegű derékfájdalma, van-e gyulladásos bélbetegsége, pikkelysömöre, uveitise (szemgyulladás), a panaszokat megelőzte-e fertőzés; a HLA-B27 genetikai kódot hordozza-e, keresztcsonti gyulladása van-e röntgen vagy MR-vizsgálat szerint.
A diagnózis felállításához tehát először egy betekintő keresztcsonti röntgen felvételt kérünk, ha azon nem látunk eltérést, akkor keresztcsonti MR a következő lépés. Kérdéses esetekben genetikai vizsgálatot is lehet kérni (HLA-B27), továbbá kutatni kell a társuló betegségek után (pikkelysömör, gyulladásos bélbetegség, szemgyulladás, fertőzés megelőzte-e a tüneteket). Ha továbbra sem egyértelmű a diagnózis, megerősíthető azzal, ha nem szteroid gyulladáscsökkentő szedése mellett gyors, egy héten belüli javulás következik be.
Amennyiben a keresztcsonti ízületi gyulladás (sacroileitis latinul) röntgennel nem, csak MR vizsgálattal mutatható ki, akkor nem röntgen spondylarthritisnek hívjuk (nem radiográfiás SpA), ez egy igen korai változata a betegségnek, ilyenkor leghatékonyabb a kezelés, hiszen a gyökerénél nyomjuk el a gyulladást, és késleltetjük a betegségre jellemző elcsontosodást.
Ha a röntgenen (betekintő keresztcsonti felvétel) is látható a keresztcsonti ízületi gyulladás, akkor a gyulladás már halad előre, ezt nevezzük spondylitis ankylopoeticának (SPA), azaz Bechterew-kórnak.
A betegség aktivitásának mérése
Hogy meg tudjuk ítélni, mennyire lángoló, azaz aktív a betegség, számos kérdőívet használunk. A leginkább elfogadott a BASDAI és BASFI index. Ezek segítenek a terápia hatékonyságának megítélésében.
Kezelés
A gerincet érintő változat esetén leginkább a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ek, non-steroidal anti-inflammatory drugs) váltak be, ezekkel általában néhány napon belül jelentős javulás érhető el. A legtöbb fájdalomcsillapító ebbe a csoportba tartozik (Voltaren, Indometacin, Aflamin, Arcoxia, Meloxicam, Ibuprofén), a spondylarthritisekben általában maximális adagban adjuk. Gyomorpanasz esetén gyomorkímélő változatot, vagy gyomorvédővel való együttes alkalmazást javasolunk. Megoszlanak a vélemények, hogy állandóan, vagy csak panaszfokozódás esetén, kúraszerűen használjuk-e a gyulladáscsökkentőket. Fontos megjegyezni, hogy a szteroid gyulladáscsökkentők hatástalanok gerincérintettség esetén!
Perifériás ízületi érintettség esetén egy-egy ízületbe, íntapadáshoz adhatunk szteroidtartalmú injekciót (bár íntapadáshoz nem célszerű, mert nagy a veszélye az ínszakadásnak, és többet ártunk, mint használunk). Emellett pikkelysömörös ízületi gyulladás esetén egyéb, az immunrendszer működésére ható gyógyszert (pl. Salazopyrin, Trexan) is megpróbálhatunk. Ebben a formában a szteroid gyulladáscsökkentők is hatásosak, de hosszú távon nem ildomos adni őket a mellékhatások jelentkezése miatt, ráadásul a szteroid elhagyásával a pikkelysömör fellángolhat!
Amennyiben az említett gyógyszerek nem hatásosak, illetve a beteg nem tudja szedni őket (mellékhatások, allergia stb. miatt), és igen aktív a betegsége (a betegségaktivitási index, a BASDAI 40 felett kell, hogy legyen), akkor lehetőség van a biológiai terápiára.
A biológiai terápia során fehérje természetű anyagot, ellenanyagot juttatunk a szervezetbe. Mivel fehérjéről van szó, ezért csak a bélrendszert megkerülve a vérbe, vagy a bőr alá adott injekció formájában lehet bevinni. A beadott ellenanyag a gyulladásban leginkább szerepet játszó anyagot, a TNF-t gátolja, ezáltal az a továbbiakban nem képes gyulladást okozni, és a betegség nyugalomba kerül. A biológiai terápia folyamatos kezelést jelent, hiszen a gyulladásos TNF anyag folyamatosan termelődik. Bizonyos esetekben azonban idővel a biológiai terápia gyakorisága, adagja csökkenthető, és el is hagyható.
A biológiai terápiás gyógyszerekből többféle érhető el: van hetente, kéthetente, havonta adható változat, van infúziós és bőr alá adható kiszerelés. Az orvos, a beteg és az egészségbiztosító mérlegelése dönti el, hogy ki melyiket kaphatja, illetve hogy társul-e pikkelysömör vagy gyulladásos bélbetegség.
A gyógyszeres kezelés mellett azonban kiemelten fontos a gyógytorna! A rendszeres, napi fél órás tornagyakorlatokkal a gerinc elmerevedése csökkenthető, a fájdalom szintén enyhíthető.
Kimenetel
Amennyiben a betegséget az elején, még a röntgennel igazolható csontosodási folyamat előtt kezeljük, akkor jó eredmények érhetők el. A legújabb vizsgálatok szerint a biológiai terápia gátolja az igen korai elcsontosodási folyamatokat. Korábbi vizsgálatok szerint a nem szteroid gyulladáscsökkentők szintén az elcsontosodás ellen hatnak, bár a legfrissebb vizsgálatok nem egyértelműek ez ügyben.
Rendszeres gyógytornával a gyulladás csökkenthető, a gerinc rugalmassága nő; továbbá nem mindegy, hogy a végső elcsontosodás egy “tornával kiegyenesített” vagy egy görbült gerincen történik-e meg. Az erős izomzat pillérként tartja a csigolyákat.
A nem kezelt betegség hosszú távon a gerinc meggörbülését, elmerevedését okozza. A merev gerinc törékennyé válik, egy-egy csigolya hajlamos összeroppanni, amely nagy fájdalmat, a hát további púposságát okozza. Tehát nagyon fontos a megfelelő gyógyszeres kezelés és a gyógytorna ennek megelőzésére.