Bevezetés

A csontritkulás során a csontok ásványi anyag tartalma csökken, és a csont szerkezete megváltozik, törékennyé válik. Leggyakrabban a nőket érinti a változó kor után, de más betegségek is hajlamosíthatnak rá (pl. a mellékpajzsmirigy túlműködése, vesebetegség, rheumatoid arthritis). Bizonyos gyógyszerek mint a szteroidok, a vérhígítók, a prosztatarák hormonkezelése, valamint az epilepszia elleni szerek szintén növelik a csontritkulás kockázatát.

A csont felépítése

A csontokat belül szivacsos (lyukacsos felépítésű) állomány alkotja, melyet kemény, összefüggő kérgi réteg borít. A csontok folyamatosan átépülnek: azaz egy-egy kis területen a csontállomány lebomlik, helyén üreg keletkezik, majd újjá épül a különböző erőbehatásoknak megfelelően. A csontritkulás során a felépülési és a lebontási folyamatok egyensúlya megbomlik, és a bontás kerül túlsúlyba. Ennek következtében a csont szivacsos állományát képező csontgerendák elvékonyodnak, papírvékonnyá válnak, és a csont külső kérgi rétege is megfogyatkozik. A csont ezáltal törékennyé válik, és kis erejű esés, egyéb erőbehatás hatására, de gyakran spontán, mindenféle trauma nélkül is törik. A csontritkulás talaján kialakult törés gyakran a hagyományos röntgenfelvételen nem látszik, típusos klinikai tünetek esetén MR felvétel szükséges.

Nemi különbségek

A csontképzést a női és férfi hormonok elősegítik. Nőkben változó kor után kiesnek a női hormonok, és hirtelen nagy mértékben felgyorsulnak a lebontó folyamatok, és ugrásszerűen megnő a csontritkulás kialakulásának kockázata. A csontbontás a későbbiekben lelassul; 65 éves kor után időskori csontvesztésről beszélünk. A férfiak két okból is védettek a csontritkulás ellen: testfelépítésüknél fogva nagyobb csonttömeggel rendelkeznek, másrészt a férfi hormonok termelésében nincs olyan éles határ mint nőknél a változó kor, és habár a korral előrehaladva a férfi hormonok szintje is csökken, de termelésük nem esik ki teljesen. A férfiak csontritkulása ezért ritkább, de gondolni kell rá csontritkulásra hajlamosító tényezők, illetve gyógyszerek szedése esetén.

Csonttörés

A nőkben változó kor után elsőként a szivacsos állomány csontgerendái fogyatkoznak meg látványosan, ezért ilyenkor a szivacsos állományból álló teherviselő csigolyák hajlamosak mindenféle behatás nélkül is összeroppanni. Az összeroppant csigolya magassága csökken, deformálódik. Ez bekövetkezhet hirtelen, mindenféle előzmény nélkül, és igen nagy fájdalommal járhat, akár járásképtelenséget is okozva. Az összeroppanás következtében a gerinc statikája megváltozik, nyomás alá kerülhetnek a gerincből a végtagokba kilépő idegek, ami a végtagokba kisugárzó fájdalmat és a mozgató idegek nyomása miatt izomgyengeséget (pl. nem tud sarkon állni), járásnehezítettséget okozhat. A csigolya-összeroppanás azonban bekövetkezhet fokozatosan is hosszú idő alatt, amely ezáltal tünetmentes lehet. A testmagasság csökkenése hívhatja fel a figyelmet, púp alakulhat ki a háti szakaszon.

Esés hatására törhet az alkar, hiszen a karunkkal megtámaszkodva próbáljuk felfogni az ütést. Idősebb korban azonban a reflexeink már nem olyan éberek, “darab faként” esünk a csípőtájékunkra, ezért is gyakori ebben az életkorban a combnyaktörés. Másrészt 75 éves kor felett a csontritkulás már nemcsak a csontok szivacsos állományát érinti, hanem a csontok kérgi rétege is megfogyatkozik, ezért a csöves csontok, mint a combcsont is könnyen törik. A csontritkulás okozta törés a test egyéb helyein is bekövetkezhet mindenféle előzmény nélkül (pl. szeméremcsont, keresztcsont), és a traumás eredet hiánya miatt késhet a diagnózis felállítása.

Hajlamosító tényezők

Számos befolyásolható és nem befolyásolható tényező fokozhatja a csontritkulás kockázatát: a genetikai hajlam (édesanyánál bekövetkezett combnyaktörés), korábbi törés, az életmód (mozgásszegény/fekvő életmód, alkoholfogyasztás, dohányzás, soványság), esést elősegítő tényezők (szédülést, alacsony vérnyomást okozó gyógyszerek és állapotok), bizonyos betegségek (1-es és 2-es típusú cukorbetegség, rheumatoid arthritis, Bechterew-kór), alacsony női/férfi hormonszint (férfi hormon ellenes kezelés prosztatarákban, korai változó kor, myoma miatt méh és petefészek eltávolítása), alacsony kalcium és D-vitamin bevitel/felszívódás (laktózérzékenység miatt tejtermékek fogyasztásának hiánya, bélbetegségek, gyomor-bél műtét, vesebetegség), gyógyszerek (szteroid gyulladáscsökkentő, epilepszia elleni szerek, glitazon szedése cukorbetegségben, vérhígítók), hormonális zavar (pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy tűlműködés, Cushing-kór).

Diagnózis felállítása

A csontritkulás megállapítására a csontsűrűség mérésére alkalmas speciális röntgenvizsgálatot  használunk. A leggyakrabban mért területek az ágyéki csigolyák (jelölése L1-4 a négy deréktáji csigolyának megfelelően), a combnyak és az alkar (Az egészségbiztosító által támogatott csontritkulás elleni gyógyszereket azonban csak a derék és combnyak értékei alapján lehet felírni.). A kapott csontsűrűség-értékeket az azonos korú idős és a fiatal népességhez viszonyítják, és az attól való eltérést adják meg. Így kapjuk a Z és a T-értéket (score). Csontritkulásról definíció szerint akkor beszélünk, ha a fiatal népességhez viszonyított T-érték -2,5 alatt van; a -1,0 és -2,5 között már csökkent a csonttömeg, és -1,0 felett normál csonttömeggel rendelkezik a mért személy. A legújabb csontritkulási protokoll szerint a csontsűrűség-vizsgálatnál meg kell adni a vizsgált személy 10 éves csípő és általános törési kockázatát is, amely megmutatja, hogy mekkora az esélye az adott személynek, hogy 10 éven belül csontritkulásos törést szenvedjen.

A diagnózis felállításához szükséges még vérvétel és vizelet vizsgálat is, amelyek segítenek eldönteni a csontritkulás okát. A D-vitamin hiány következtében például csökken a bélből a kalcium felszívódása, valamint a vesében a kalcium visszatartása, ezáltal a csontok számára kevesebb ásványi anyag érhető el. Ilyenkor a vér D-vitamin szintje alacsony, a vér kalcium és foszfát szintje szintén. Mellékpajzsmirigy-túlműködés esetén a mellékpajzsmirigy hormon (laborleleten PTH) túlzott termelése miatt a csontokból túl sok kalcium szabadul fel a vérbe. Ebben az esetben a vér kalciumszint magas, a PTH is emelkedett. Vesebetegségben, illetve a veseműködés romlása esetén a D-vitamin aktiválása csökken, hiszen a vese termeli a vitamin aktiválásához szükséges enzimet, így a kalcium ellátottság szintén romlik a csontokban. A veseműködés károsodását a kreatinin, karbamid értékek emelkedése és a vese szűrőfunkció (laboratóriumi leleten a GFR) csökkenése jelzi. Idős korban a veseműködés amúgy is romlik, ezért ilyenkor az aktivált D-vitamint érdemes szedni. A pajzsmirigy túlműködése szintén hozzájárulhat a csontritkuláshoz, hiszen a pajzsmirigy hormon az anyagcsere egyik karmestere, és túlzott mennyisége felpörgeti az anyagcserét, a csontbontást is. Gyakran a hirtelen kialakult többszörös csigolya-összeroppanás hátterében a pajzsmirigy túlműködése állhat.

A csontritkulás kezelése

A csontátépülést elsősorban a csontokra ható erők befolyásolják – ezért a rendszeres testmozgással folyamatosan ingereljük a csontgerendáinkat a csontjainkban. A csontritkulás szempontjából például a “pattogó” mozgás előnyös: a csigolyáknak a kerékpározás, hiszen ilyenkor a gerincünk folyamatosan gumilabdaként pattog a bicikli ülésén az útviszonyoknak megfelelően; míg a futás mind a csigolyáknak, mind a combnyaknak ideális – idősebb korban egy séta válhatja ki a futást. A mozgás javítja a reflexeinket is, fürgébben reagálunk minden botlásra, illetve kevésbé botlunk meg. A mozgás révén létrejött nagyobb izomtömeg párnaként védi a csontokat, és a jól működő izmok könnyen hárítanak el egy-egy esést. A futás/kerékpározás/séta alatt nem maratont kell érteni: minden nap egy rövid, kényelmes tempójú 15-30 perces távot. A torna szintén nagyon fontos. A fent részletezett hatásokon túl javul az egyensúlyérzékünk, a koordinációnk.

Ha a csontsűrűség-vizsgálat -2,5 és -1 közötti csökkent csontsűrűséget mutatja, akkor nincs szükség gyógyszeres kezelésre: kalciumot és D-vitamint kell bevinni a táplálkozással. A kalcium a szervezetben is jelenlévő só, a D-vitamin pedig hasznos vitaminunk – nemcsak a csontoknak, de az immunrendszerünknek. Kalciumból 1000 mg bevitele javasolt, a vesét kímélő, jobban felszívódó kalcium-citrát változatot szoktuk javasolni. A tápanyagokkal bevitt kalcium sokkal jobban hasznosul, könnyebben szívódik fel mint a tablettákban levő só: ezért próbáljunk minél több tejet, sajtot, joghurtot fogyasztani, de például a porított házi tojáshéj is jótékony lehet. Egy nagy nemzetközi vizsgálat eredményei szerint a naponta fogyasztott joghurt jó hatású a csontoknak: azok a változó koron átesett nők, akik minden nap joghurtot fogyasztottak, sokkal jobb csonttömeggel rendelkeztek. A joghurt jó hatása nemcsak a benne található kalciumnak köszönhető, hanem a bélflóra helyreállításával a csontoknak szükséges egyéb tápanyagok is jobban fel tudnak szívódni. Érdekes módon a vizsgálat szerint a joghurtot fogyasztó nők testtömege is alacsonyabb volt. A kalciumpótlás mellett D-vitaminból napi 1000NE (nemzetközi egység) szedése javasolt. Vannak havonta egyszer szedhető 30 ezer NE-es kiszerelések is, illetve a Vigantol csepp is alkalmazható a tabletta lenyelésének nehézsége esetén, abból 2 csepp felel meg 1000NE-nek, de a 3000NE-es változatok pl. másnaponta szedhetők. A D-vitamint jelen ismereteink szerint nem lehet túladagolni, a legtöbb ember inkább D-vitamin hiányos. Ennek az az oka, hogy a napjainkat nagyobb részt a négy fal mögött töltjük munkahelyen/otthonunkban, és kevés napfény ér bennünket. A D-vitamin nagy része a szervezetünkben termelődik napfény (UV-fény) hatására a bőrünkben. A táplálékkal kis hányadát visszük be, ezért nagyon fontos, hogy minél többet legyünk napon! A halak, olajos magvak, tojás D-vitaminban gazdag. A veseműködés romlása esetén, illetve idős korban, amikor a vese D-vitamint aktiváló képessége csökken, érdemes aktivált D-vitamint szedni (alfakalcidol). D-vitamin-hiány esetén nagy adag D-vitamin adásával töltjük fel a D-vitamin-raktárakat például egy üveg Vigantol egyszerre történő elfogyasztásával, majd azután napi 3000NE D-vitamint érdemes szedni tablettában 1-2 hónapig, míg vissza nem tér a normál D-vitamin-szint, azután elégséges az 1000NE szedése is.

Csontritkulás esetén az 1000mg kalcium és 1000NE D-vitamin mellett csontritkulás elleni gyógyszert kezdünk. Első választásként az úgynevezett biszfoszfonátokat adjuk – ezek a csontban normálisan is jelenlevő foszfát módosított változatai. Beépülnek a csontba, ugyanúgy mint a foszfát, de gátolják azután a bontási folyamatokat, így – habár felépítő hatásuk nincs – megakadályozzák a további csontvesztést. A szájon át szedhető változatokat heti egyszer kell bevenni. Nagyon fontos, hogy mindig reggel éhgyomorra vegyük be, és fél óráig, amíg fel nem szívódnak, ne együnk semmit, és ne feküdjünk le. Ha ugyanis vízszintes testhelyzetet veszünk fel, a gyógyszer a gyomorból a nyelőcsőbe kerülhet, és ott felmarja a nyálkahártyát, és kellemetlen érzést okoz. A gyógyszer üres gyomorban fél óra alatt felszívódik, és nem befolyásolja azután a napunkat. Ha mindezekre odafigyelünk, semmilyen panaszunk nem lesz a gyógyszer mellett. A heti egyszeri változaton kívül elérhető a havonta egyszeri tabletta is. Ha a tablettás változat mellett gyomorégés jelentkezik, akkor térünk át az injekciós változatokra: van 3 havonta adható injekció és évente egyszeri infúzió. Vizsgálatok szerint a hatásosság tekintetében nincs különbség a különböző adagolási formák között, mindegyik jól véd a csontritkulás ellen. A legújabb vizsgálatok szerint általában 5 évig javasolt szedni ezeket a gyógyszereket, ugyanis az 5 és 10 évig történő szedés esetén nem találtak különbséget a törések előfordulási gyakoriságában. A hosszas szedés azért sem előnyös, mert túlzottan keménnyé teheti a csontot, amely ennek következtében szintén törhet, de nem a szokványos helyeken. A biszfoszfonátok ritka mellékhatása lehet az állkapocs-csont elhalása – ez akkor fordul elő gyakrabban, ha a szájhigiénénk nem megfelelő, a fogaink minősége rossz.

Csontritkulás okozta törés előfordulása, illetve a biszfoszfonát gyógyszerek hatástalansága/azokra jelentkező mellékhatások esetén elérhető a csontbontást gátló fehérje típusú injekció is, amelyet fél évente kell adni (denosumab). Kevés mellékhatása van, kényelmesen adható félévente, jól védi a csontokat.

Emellett van naponta egyszer, este szedhető por típusú csontritkulás gyógyszer is (stroncium-ranelát), amely nemcsak a csontbontást gátolja, de a felépítő folyamatokat is serkenti! A csontépítést fokozó hatása igen vonzó, egyedüli kitétel a szedésével kapcsolatban, hogy szív-ér rendszeri betegeknek nem javasoljuk.

Súlyos csontritkulás esetén a csontépítő folyamatokat serkentő és a bontást gátló hormonszármazék (teriparatid) is  elérhető. A gyógyszer nagyon hatékony, de egészségbiztosítási finanszírozása miatt csak válogatott esetekben írható fel súlyos csontritkulás esetén. Naponta kell beadni a bőr alá az injekciót, és 18 hónapnál hosszabb ideig nem alkalmazható.