Megjelent a Reumatológia Mindenkinek című újságban.

Bevezetés

A várandósság alatt jelentkező mozgásszervi panaszok kezelése sokszor kihívást jelent a gyakorló reumatológus számára, hiszen a legtöbb gyógyszer nem adható terhességben teratogén (fejlődési rendellenességet okozó), magzati növekedést korlátozó, vetélést/koraszülést elősegítő hatása miatt. Emiatt a várandósok gyakran fordulnak egyéb, alternatív, természetes módszerekhez – sokszor orvosi tájékozódás nélkül. Jelenleg ezekre a módszerekre nincsenek jól elfogadott bizonyítékok, mégha az irodalomban számos vizsgálat és azok összehasonlító elemzése is elérhető, amelyek segítséget nyújthatnak a választásban, illetve útmutatást adhatnak azok biztonságosságát tekintve.

Derékfájdalom

Már az ókorból ismert görög orvos, Hippocrates is említést tesz a terhességi derékfájdalomról. A várandós nők 60-70%-a panaszkodik erről a problémáról, mely első terhességben gyakrabban fordul elő, és a 20. terhességi héttől jelentkezik, majd a terhesség előrehaladtával egyre kifejezettebbé válhat, és jelentősen korlátozza a mindennapi tevékenységeket. Jóindulatú kórkép, mely legkésőbb a szülést követő három hónapban megszűnik. Sajnos azonban egy felmérés szerint a terhes nők mindössze 7%-a fordul orvoshoz problémájával.

A derékfájdalom hátterében több tényező áll: Egyrészt a fokozott, egyenlőtlenül elosztott – a has elülső részére lokalizált – statikai teher jelentős terhet ró az alsó gerincszakaszra és elöl a szeméremcsonti ízületre. Az egyre növekvő magzatnak köszönhetően a hasizmok túlnyújtott állapotba kerülnek, nem tudnak hatékonyan dolgozni, gyorsabban fáradnak, ami szintén a hátsó gerincstabilizáló izmok túlterheléséhez és fájdalmához vezet. Másrészt a kötőszöveti rendszer fellazul a későbbi szülés (és vajúdás alatti tágulás) megkönnyítése érdekében. A laza szalagok ezáltal nem tudnak akkora ellenállást biztosítani. A folyamatban az izomlazító relaxin hormonnak lehet szerepe. Harmadrészt egy vizsgálat szerint a különböző bőrérzések (pl. enyhe nyomás, tűszúrás) és a fájdalom feldolgozása fokozódik, tehát ugyanazt az ingert erősebben érzi a kismama a nem terhes nőkkel összehasonlítva. Ez a szervezetben végbement élettani és hormonális változásokkal, valamint a megváltozott érzelmi állapottal magyarázható. Az éjszaka jelentkező deréktáji fájdalom hátterében az állhat, hogy a magzat jelentős nyomást fejt ki az alhas legnagyobb visszerére (vena cava inferior), ami aztán a visszeres keringés pangásához, majd kismedencei fájdalomhoz vezet.

Az irodalom számos fizioterápiás lehetőséget – gyógytorna, masszázs, jóga, TENS, akupunktúra, medenceszorító öv használata stb. – említ, melyek hatékonyak lehetnek a várandósság alatt jelentkező panaszok csökkentésében. Egy 2015-ös angol felmérésben áttekintették, hogy a gyógytornászok milyen módszerekkel gondozzák a kismamákat. Segédeszközöket, pihenést, medenceöv viselését, útmutatásokat a tárgyak megfelelő módon való felemelésére, járás, ülés és fekvés közben megfelelő testtartás felvételét, fekvés közben párnák használatát, otthoni tornagyakorlatokat, a napi tevékenységek és a pihenés közötti megfelelő egyensúly fenntartását, masszázst, manuálterápiát, craniosacralis terápiát és akupunktúrát javasoltak.

A kismama torna hazánkban is igen elterjedt. A különböző tornalehetőségek közül a hagyományos gyógytorna, vízi torna, erobikus torna, Pilates, jóga, tai chi emelhető ki. Egy vizsgálat szerint már a terhességet megelőzően végzett fizikai aktivitás csökkenti a derékfájdalom kialakulásának kockázatát. A 2. és 3. terhességi harmadban végzett erősítő, erobikus gyakorlatok nem befolyásolták kórosan az újszülöttek súlyát, méretét, a születés időpontját, viszont az újszülött állapota a születéskor (melyet Apgarral jellemzünk) szignifikánsan jobb volt a tornázó csoportban. Egy másik vizsgálat szerint a közepes-erős ellenállást végző gyakorlatok szintén nincsenek negatív hatással az újszülöttre, viszont az anya életminőségét javítják. Tizenhárom vizsgálat metaanalízise (több vizsgálat együttes kiértékelése) szerint a Pilates-torna csökkenti a fájdalmat, javítja az életminőséget és az állóképességet terhességben.

Felmerül a kérdés, hogy kóros terhességben is adható-e biztonságosan a gyógytorna. A préeklamsziás (preeclamsia, terhességi mérgezés rángó görccsel) várandós nők a terhesség nagy részét ágyban kényszerülnek tölteni, ami izomfájdalmakhoz, kellemetlen mozgásszervi tünetekhez vezethet. Egy vizsgálat eredményei szerint a gyógytorna és a megfelelő fekvő testhelyzetre vonatkozó útmutatások hozzájárulnak ezen anyák és magzataik keringési értékeinek javulásához, és a gyógytorna nem befolyásolja kórosan a laborértékeket (veseműködés, 24 órás vizelet-fehérjeürítés stb.).

Számos vizsgálat igazolta a hagyományos akupunktúrás kezelések jótékony hatását is a derékfájdalom esetében. Az egy hétig alkalmazott fülakupunktúrás kezelés szintén csökkentette a panaszokat az álakupunktúrás kezeléssel összehasonlítva. Az irodalom szisztematikus áttekintése (17 vizsgálat) alapján született cikk szerint az akupunktúrás kezelésben részesülőkben és nem részesülőkben hasonló volt a mellékhatások előfordulása (14-17% és 15-19%), és a mellékhatások enyhék voltak, tehát a cikk szerint biztonsággal adható az akupunktúra terhességben, de fontos, hogy hozzáértő szakembert keressünk fel (Magyarországon két év licensz vizsgához és orvosi szakvizsgához kötött).

Az irodalom áttekintése alapján a manuálterápia csökkentheti a derék- és medencetáji fájdalmakat terhességben. Magyarországon a módszer szintén 2 éves képzéshez, licenszvizsgához és orvosi/gyógytornászi végzettséghez kötött.

A TENS kezelést kiterjedten használják az emberek otthonukban derékfájdalmaikra. Terhes patkányokban végzett vizsgálat szerint a hasizmokra helyezett alacsony és magas frekvenciás TENS kezelés nem okozott magzati fejlődési rendellenességet, koraszülést, méhlepény elégtelenséget, illetve az újszülöttben súlyvisszamaradást.

Terhességi depresszió

A terhességi depresszió szintén valós probléma. Egy metanalízis alapján az erobikus tornagyakorlatok, valamint a jóga és a tai chi egyaránt csökkentette a depressziós tüneteket egyébként egészséges kismamákban, valamint azokban is, akiknél a terhességet megelőzően már fordult elő depressziós epizód.

Vizeletelcsepegés

Másik terhességi probléma a vizeletelcsepegés (vizeletinkontinencia). Egy 315 elsőterhes felmérése alapján 30%-uknál fordul elő, de a gáttorna (intimtorna) javítja a panaszokat és az életminőséget, valamint a tornát végzőknél elkerülhető urológus felkeresése is.

Derékfájdalom a szülés során

A szülés alatt jelentkező fájdalom befolyásolására is számos lehetőség van a hagyományos gyógyszeres és epidurális (gerincközeli) érzéstelenítés mellett. Egy vizsgálatban 150 várandós nő vajúdása során vagy fizikai és lelki támogatásban, vagy akupresszúrás kezelésben (Hólyag 32 pont erőteljes masszírozása, anatómiailag megfelel a II. keresztcsonti lyuknak) részesült, vagy nem kapott semmit. A fizikai/lelki támogatás és akupresszúra jelentősen csökkentette a vajúdás okozta fájdalmat. Érdekes módon a kezelést nem kapó, kontroll csoportban 40%-ban végződött a szülés császármetszéssel, míg a másik két csoportban csak 6-8%-ban. Tizenhét vizsgálat áttekintése alapján a szülés alatt jelentkező derékfájdalom csökkentésére nem alkalmas a TENS, kivéve, ha az akupunktúrás pontokra helyezik az elektródokat – ebben az esetben jó fájdalomcsillapító hatásról számoltak be.

Érdekes megemlíteni, hogy több vizsgálat eredménye alapján a szüléskor jelentkező derékfájdalom csillapítására – amennyiben a gyógyszeres fájdalomcsillapítás/epidurális érzéstelenítés ellenjavalt – jó hatású lehet a legfelső bőrréteg közé (tehát intradermálisan) fecskendezett steril víz.

Összefoglalás

Az irodalom áttekintése alapján a következő tanácsokat adhatjuk a várandós nők gondozása során:

  1. Nagyon fontos a torna végzése (hagyományos gyógytorna, erobikus torna, Pilates, jóga, tai chi) már a fogantatás előtt, majd a terhesség során végig. Hangsúlyt kell helyezni a farizmok, hasizmok, hátizmok erősítésére, valamint a szeméremcsonti és keresztcsonti ízületre ható izmokra. A torna nemcsak a derék- és medencetáji fájdalom csökkentésére és megelőzésére, hanem a vizeletelcsepegésre, a hangulat javítására és a magzat keringésére is jótékony hatással lehet.
  2. Fontos a megfelelő testtartás megtanulása járás, ülés, fekvés, valamint tárgyak emelése közben. Szükség szerint medenceszorító öv, talpbetét, megfelelő cipő (testközéppontot hátrahelyező, valamint a kisizmokat erősítő és ezáltal a visszeres keringést javító gördülő talpú cipő) viselése, fekvéshez párnák használata, a hosszú séta kerülése, pihenés beiktatása a napi rutinba, az éjszakai fájdalom kivédésére oldalt fekvő testhelyzet felvétele (a visszeres keringés javítása miatt).
  3. Fájdalomcsillapításra mind a terhesség során, mind a szülés idején viszonylag sok bizonyíték áll rendelkezésre az akupunktúra terén. Emellett hasznos lehet a masszázs, a derékra helyezett TENS és a manuálterápia. Szülés okozta fájdalomcsillapításra a hagyományos gyógyszeres és epidurális érzéstelenítés mellett a derék bőrébe intradermálisan adott steril vizes injekcióknak lehet esetleg jó hatása.

Nagyon fontos, hogy minden esetben kérjük ki a szülész-nőgyógyász véleményét, illetve mindig szakképzett, licensz vizsgával és várandós nők gondozásában jártas szakemberhez forduljunk.

Referencia

J Back Musculoskelet Rehabil. 2015 Jan 1;28(2):351-7. doi: 10.3233/BMR-140527.Women’s experiences of low back pain during pregnancy.Mota MJ1, Cardoso M2, Carvalho A3, Marques A4, Sá-Couto P5, Demain S6.

Hippokratia. 2011 Jul;15(3):205-10.Pregnancy-related low back pain.Katonis P, Kampouroglou A, Aggelopoulos A, Kakavelakis K, Lykoudis S, Makrigiannakis A, Alpantaki K.

J Pain. 2015 Mar;16(3):270-82. doi: 10.1016/j.jpan.2014.12.002. Epub 2014 Dec 23. Pregnancy is characterized by widespread deep-tissue hypersensitivity independent of lumbopelvic pain intensity, a facilitated response to manual orthopedic tests, and poorer self-reported health. Palsson TS1, Beales D2, Slater H2, O’Sullivan P2, Graven-Nielsen T3.

Physiotherapy. 2015 Apr 19. pii: S0031-9406(15)03771-2. doi: 10.1016/j.physio.2015.02.003. [Epub ahead of print]Current management of pregnancy-related low back pain: a national cross-sectional survey of UK physiotherapists.Bishop A1, Holden MA2, Ogollah RO2, Foster NE2; EASE Back Study Team.

J Sports Med Phys Fitness. 2014 Dec;54(6):802-8. The impact of exercise during pregnancy on neonatal outcomes: a randomized controlled trial. Murtezani A1, Paçarada M, Ibraimi Z, Nevzati A, Abazi N.

Acta Obstet Gynecol Scand. 2015 Jan;94(1):35-42. doi: 10.1111/aogs.12525. Epub 2014 Nov 13.The efficacy of moderate-to-vigorous resistance exercise during pregnancy: a randomized controlled trial.Petrov Fieril K1, Glantz A, Fagevik Olsen M.

Arch Phys Med Rehabil. 2015 Apr 23. pii: S0003-9993(15)00324-X. doi: 10.1016/j.apmr.2015.04.005. [Epub ahead of print]Pilates Method for Women’s Health: Systematic Review of Randomized Controlled Trials.Mazzarino M1, Kerr D2, Wajswelner H3, Morris ME3.

Pregnancy Hypertens. 2015 Jan;5(1):79. doi: 10.1016/j.preghy.2014.10.159. Epub 2015 Feb 23. [153-POS]: Influence of a physiotherapy protocol in maternal and fetal hemodynamics in pregnant women with preeclampsia. Bertagnolli TV1, Machado MS1, Machado JS1, Ferreira CH1, Duarte G1, Cavalli RC1.

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 1;8:CD001139. doi: 10.1002/14651858.CD001139.pub3.Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy.Pennick V1Liddle SD.

Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Mar;83(3):246-50.Acupuncture relieves pelvic and low-back pain in late pregnancy.Kvorning N1, Holmberg C, Grennert L, Aberg A, Akeson J.

Am J Obstet Gynecol. 2009 Sep;201(3):271.e1-9. doi: 10.1016/j.ajog.2009.04.028. Epub 2009 Jun 26.Auricular acupuncture as a treatment for pregnant women who have low back and posterior pelvic pain: a pilot study.Wang SM1, Dezinno P, Lin EC, Lin H, Yue JJ, Berman MR, Braveman F, Kain ZN.

Acta Obstet Gynecol Scand. 2015 May;94(5):453-64. doi: 10.1111/aogs.12587. Epub 2015 Mar 3. Adverse event reporting in studies of penetrating acupuncture during pregnancy: a systematic review. Clarkson CE1, O’mahony D, Jones DE.

Ginekol Pol. 2015 Mar;86(3):224-8. Application of osteopathic manipulative technique in the treatment of back pain duringpregnancy.Majchrzycki M, Wolski H, Seremak-Mrozikiewicz A, Lipiec J, Marszałek S, Mrozikiewicz PM, Klejewski A, Lisiński P.

Physiotherapy. 2015 Jun;101(2):214-8. doi: 10.1016/j.physio.2014.06.008. Epub 2014 Oct 6. Low- and high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation have no deleterious or teratogenic effects on pregnant mice.Yokoyama LM1, Pires LA2, Ferreira EA1, Casarotto RA3.

BJOG. 2015 Jan;122(1):63. doi: 10.1111/1471-0528.13053. Epub 2014 Sep 9. Exercise improves depressive symptoms during pregnancy. Shivakumar G1.

Prog Urol. 2014 Sep;24(10):646-50. doi: 10.1016/j.purol.2014.03.007. Epub 2014 May 2.[Urinary incontinence in nulliparous women: prevalence and evaluation of self-perineal reeducation]. [Article in French] Pizzoferrato AC1, Fermaut M2, El Assal A2, Fauconnier A2, Bader G2.

J Pregnancy. 2014;2014:129208. doi: 10.1155/2014/129208. Epub 2014 Aug 19. Comparison of the effects of maternal supportive care and acupressure (BL32 acupoint) on pregnant women’s pain intensity and delivery outcome. Akbarzadeh M1, Masoudi Z2, Hadianfard MJ3, Kasraeian M4, Zare N5.

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain management in labour Therese Dowswell, Carol Bedwell, Tina Lavender, James P Neilson Cochrane Database Syst Rev. Author manuscript; available in PMC 2015 January 17.Published in final edited form as: Cochrane Database Syst Rev. 2009; (2): CD007214. Published online 2009 April 15.

Women Birth. 2008 Dec;21(4):157-63. doi:10.1016/j.wombi.2008.08.003. Epub 2008 Oct 15.Intradermal sterile water injections for the relief of low back pain in labour — a systematic review of the literature.Fogarty V1.